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Au Népal, des études estiment que 15 à 30% de la mortalité maternelle peut être
attribuée aux complications d'un avortement incomplet, spontané ou septique. En tant que
principal centre de référence au Népal, la Maternité de Parapokar Shri Panch Indra
Rajya Laxmi Devi (ci-après appelée Maternité) traite annuellement environ 1400 femmes
souffrant de complications suite à un avortement incomplet. Jusqu'à recemment, tous ces
cas ont été traités par dilatation et curetage (D&C) dans la salle d'opérations
sous anesthésie générale. Cela implique l'admission de patients à l'hopital, et une
attente de 1 à 7 jours pour le traitement et la guérison. De plus, il n'y a pas eu
jusqu'à présent de relation entre le traitement et le counseling ou les services en
matière de planification familiale (PF) bien qu'ils soient fort nécessaires.
Faisant suite à près d'une année de préparation, un programme modèle de formation et
de services en soins post-avortement fût établi à la Maternité en juin 1995. Ce
nouveau service, situé à proximité du bureau des admissions, a été crée de façon à
traiter ces cas dans un cadre ambulatoire en utilisant l'aspiration manuelle
intra-utérine. (Voir le dessin du plan opérationnel du service de post-avortement dans
la Figure 1.) Durant les six premiers mois opérationnels
(de juin à décembre 1995), le service de post-avortement a économisé aux patients et
à l'hopital 400 jours/lits et 282 opérations faites sous anesthésie générale en salle
d'opération. La durée moyenne de séjour a été réduite de 36 heures à 3 heures, et
aucun décès ni de graves complications ne sont survenus. On parle avec la cliente de ses
projets en matière de reproduction et un counseling en planification familiale lui est
fourni avant ou après le traitement, selon sa condition. En outre, la relation avec
d'autres services liés à la santé de la reproduction a été établie alors
qu'elleétait auparavant non existante.
Figure 1. Service de soins Post-avortement
Bien que presque un quart des patientes sont des primigestes qui veulent avoir des
enfants, le taux d'acceptation de la PF a été élevé (70%) et a généralement inclu le
counseling à la fois de l'homme et de la femme. Mis à part les condoms (dont un
approvisionnement limité est fourni à tous les patients qui quittent la clinique sans
autre méthode de PF), les méthodes de contraception fournies comprennent: Le Depo
Provera (37%), des pilules pour la contraception orale (27%), et des dispositifs
intra-utérins (5%). De plus, environ 3% des patientes/couples étaient aiguillés pour
recevoir les implants Norplant® ou la stérilisation volontaire.
Le programme népalais est l'un des seuls programmes en matière de soins
post-avortement dans le monde et constitue un modèle pour la prise en charge
d'avortements incomplets utilisant l'aspiration manuelle intra-utérine (AMIU). Fondé sur
l'expérience initiale du programme népalais, il a été conclu que l'AMIU constitue une
procédure sans risque, efficace, qui peut augmenter l'accès à la planification
familiale et à d'autres services en santé de la reproduction.
Au Népal, la Maternité de Thapathali, à Kathmandu, est le principal hô de
référence fournissant un traitement pour les complications d'avortement incomplet.
Durant les 18 derniers mois, la Corporation JHPIEGO, affiliée à l'Université Johns
Hopkins, a aidé le personnel de la Maternité à mettre en place des services de soins
post-avortement utilisant l'AMIU en consultations externes.
Le principal objectif du service de soins post-avortement est de fournir la prise en
charge des complications de l'avortement incomplet, spontané et septique. Il servira
également de centre modèle pour les prestations de services où les médecins,
infirmiers et autres professionnels de la santé recevront une formation en:
- AMIU, la méthode préférée de traitement d'urgence des problèmes de saignements
associés à l'avortement incomplet
- prise en charge de complications menaçant la vie de la malade, qui parfois surviennent
à la suite d'un avortement soit spontané soit provoqué (illégal)
- counseling en PF post-avortement et en la prestation de services de contraception
- évaluation d'autres besoins en matière de santé de la reproduction et soit un
traitement ou un aiguillage dans le cas de problèmes identifiés liés à la santé de la
reproduction (McIntosh et Tietjen 1993)
Les femmes qui ont éprouvé un avortement spontané ou provoqué ont besoin de
services de soins post-avortement de qualité. Lorsque des services complets de soins
post-avortement comprenant à la fois des soins médicaux et préventifs sont disponibles,
la mortalité et la morbidité maternelles découlant d'un avortement incomplet sont
facilement évitables.
Les éléments principaux des soins post-avortement sont:
- Traitement d'urgence de l'avortement incomplet et des complications pouvant menacer la
vie
- Counseling et services en PFpost-avortement
- Liens entre les services d'urgence en matière de post-avortment et les autres soins en
santé de la reproduction (Consortium en soins post-avortement 1995)1
Le nombre réduit des complications et décès dans les pays développés par rapport
aux pays sous-développés est imputable en partie au remplacement de la dilatation et
curetage par l'AMIU. L'aspiration manuelle intra-utérine par le vide est la méthode
préférée d'évacuation de la cavité utérine pour traiter les problèmes de
saignements associés à l'avortement incomplet parce que:
- le risque de graves complications est réduit,
- l'accès aux services est augmenté,
- le coût des services de post-avortement est réduit, et
- les ressources utilisées sont réduites (Consortium en soins post-avortement 1995)
Le processus de planification fût détaillé et fortement dépendant d'une bonne
coordination et communication parmi les intéressés: le personnel de la Maternité, les
officiels clés du Ministère de la Santé et la Mission de l'USAID. Plusieurs agences de
coopération--particulièrement AVSC International, JHU/CCP et Family Health International
ainsi que le FUNUAP (Fond des Nations Unies pour la Population) qui travaillent au
Népal--furent complètement informées du programme de soins post-avortement proposé et
ont fourni une précieuse assistance à tous les niveaux. De plus, JHPIEGO a travaillé
avec les administrateurs de l'hô et le personnel clé à une allure qui a permis assez de
temps pour développer une base solide pour le programme avant le commencement de la
rénovation de l'espace pour installer le service et introduire les services de soins
post-avortement.
Dans l'analyse finale, le développement réussi et le commencement des services de
soins post-avortement dépendait de l'esprit d'initiative et de l'engagement du Directeur
et du soutien actif du personnel de grade supérieur et de l'administration de la
Maternité. Par exemple, le Directeur a pu obtenir l'approbation du Conseil
d'Administration de l'hô pour établir un service de soins post-avortement malgré le
nombre tout aussi important d'autres besoins.
Durant le processus de planification, les six composantes suivantes furent identifiées
et abordées:
- Rénovation de l'espace
- Equipement et fournitures
- Sélection du personnel
|
- Coordination des services
- Orientation du personnel
- Prestations de services
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JHPIEGO appuie les programmes de formation axée sur les compétences dans le monde
entier, formation qui se concentre sur la technique d'apprendre en faisant (Sullivan et al
1995). Une des composantes clés de l'approche à la formation de JHPIEGO est
l'utilisation des techniques de formation humanistes. Selon cette approche, les formateurs
utilisent des modèles anatomiques pour guider les participants lorsqu'ils apprennent les
étapes de base et leur séquence qui sont nécessaires pour exécuter une procédure
clinique. L'approche à la formation axée sur les compétences se fonde sur:
- Un procédé d'encadrement clinique qui assure un feedback continu jusqu'à ce que la
maîtrise de la procédure soit acquise
- L'utilisation des Fiches d'apprentissage et des Listes de vérification de la
performance axée sur les compétences pour aider le participant à progresser de façon
à passer de l'acquisition de la compétence à la maîtrise de la compétence
Approche à la Formation en Equipe
Fin mai 1995, JHPIEGO a utilisé une approche à la formation en équipe (formateur
médecin et un formateur spécialisé en prévention des infections) pour fournir la
formation initiale sur le tas à la fois aux médecins et au personnel de soutien
responsables du démarrage du service à la Maternité. Cette approche, qui a permis à
l'ensemble du personnel de donner leur avis sur comment fournir les services, a
également permi aux médecins et au personnel de soutien de fournir conjointement un
éventail de services (évaluation médicale initiale, prise en charge de la douleur,
counseling en matière de PF, prévention des infections, etc.) de façon à ce que la
qualité des soins fournis à la patiente puisse être améliorée. En outre, pour être
efficaces, il a fallu adapter les protocoles et procédures aux conditions locales pendant
la formation, et assurer la compréhension du bien fondé de chaque changement par le
personnel à tous les niveaux (McIntosh et Tietjen 1995). Par example, lorsqu'il
s'agissait de remplacer l'anesthésie générale par l'utilisation d'analgésiques
non-narcotiques et de n'utiliser que l'anestésie locale pour l'AMIU, tous les membres de
l'équipe de soins post-avortement--pas seulement les médecins--avaient besoin d'être
compétents pour expliquer la procédure AMIU à la patiente ainsi que pour fournir
l'anesthésie en utilisant la méthode "vocale locale" ou
"verbacaöne" [Du fait que la patiente est éveill ée durant la proc édure
AMIU, il faut que les prestataires de services pr êtent une attention particuli ère à
la douleur en offrant un traitement de support (appel é anesth ésie verbale ou verbaca
ïne). L'utilisation de la verbaca ïne par le prestataire peut rendre la proc édure
beaucoup plus facile pour la patiente. Pour pouvoir utiliser la verbaca ïne, le
prestataire doit être en mesure d' établir rapidement une relation positive avec la
patiente, et d' être à l'aise en lui parlant ouvertement durant la proc édure
(Consortium en soins post- avortement 1995, Manuel de r éf érence, Chapitre 5, Prise en
charge de la douleur).] durant la procédure. (Les étapes relatives à la prise en charge
de la patiente sont brièvement décrites dans l'Annexe A.)
Les formateurs de JHPIEGO ont montré l'exemple de l'approche à la formation en
équipe. Par exemple, pendant le stage, les 24 premiers cas ont été pris en charge par
l'équipe de formation en soins post-avortement conjointement avec les participants.
Pendant la formation, on n'a pas porté uniquement l'attention sur la procédure d'AMIU,
mais aussi sur les problèmes encontrés par les femmes. Prendre soin de l'ensemble des
besoins de la patiente, et pas seulement de l'urgence médicale, a été souligné comme
étant un élément important du programme de formation. Les participants ont appris
comment prendre en charge les cas simples tout comme les urgences menaçant la vie de la
malade. Cette approche de formation pratique sur le tas fût précieuse pour développer
un personnel compétent. Puisque il fallait que les membres de l'équipe se partagent les
rô et responsabilités lorsqu'il s'agissait de traiter la patiente, l'ensemble du
personnel de soins post-avortement a fini par apprécier combien il est important
d'apprendre tous les aspects de l'organisation et de la prestation des services de soins
post-avortement.
Matériel de Formation
Ceci fût la première formation en matière de soins post-avortement dirigée par
JHPIEGO qui a utilisé le nouveau matériel de formation développé par le Consortium en
soins post-avortement qui comprenait un Manuel de référence, un Carnet de stage, un
Cahier du formateur, des Fiches d'apprentissage et des Listes de vérification, ainsi
qu'un modèle anatomique (pelvien). Cette formation initiale a fourni une excellente
opportunité pour évaluer ce matériel. Par exemple, les étapes d'exécution de la
procédure AMIU (Chapitre 6 dans le Manuel de référence) ont été révisées de
considérablement afin de refléter les pratiques réelles. Pour documenter ces
changements, on a pris des photographies détaillant les étapes de l'exécution de la
procédure AMIU, y compris les pratiques de prévention des infections (PI). Par la suite,
ces photos ont été utilisées pour développer une vidéo de formation photocomposée
complète, Services de Soins Post-avortement: Utilisation de l'aspiration manuelle
intra-ut érine et des Pratiques recommand ées pour le traitement des instruments d'AMIU.
Cette vidéo photocomposée, qui contient également des images et des clips vidéo crées
à l'aide d'ordinateur provenant de la vidéo de JHPIEGO/AVSC International sur la PI
(segments de démonstration de formation), s'est montrée très utile et est maintenant
disponible en anglais et en népalais.
Suivi et Soutien après la Formation Initiale
Dès le commencement du projet, il était convenu qu'un soutien technique serait
nécessaire après que la formation avait été complétée. Ce soutien fût fourni par le
Coordinateur en Santé de la Reproduction au Népal, une infirmierère expérimentée en
matière de soins post-avortement utilisant l'AMIU. Elle a participé à la formation et,
durant les quelques premiers mois après avoir mis les services en place, a fourni un
suivi sur le terrain ainsi qu'un soutien aux prestataires deservices responsables du
service de soins post-avortement. En rendant visite au service régulièrement, elle
était en mesure de fournir son assistance à l'équipe de soins post-avortement
responsable du service pour résoudre les problèmes et se procurer les fournitures et le
matériel fongible. Sa visite a aussi permi de réitérer l'importance du service fourni
au sein du service de soins post-avortement, en particulier l'importance du maintien des
standards dont on a convenu lors de la formation initiale.
Trois mois après le stage initial de formation, une équipe technique de JHPIEGO s'est
rendue à la Maternité pour se rendre compte des progrès réalisés au sein du service
de soins post-avortement. Ils ont constaté que le personnel s'était complètement
engagé à fournir des soins de haute qualité et montrait un intérêt pour une expansion
des services (Lu et McIntosh 1995). L'équipe technique a aussi constaté que les
patientes traitées dans le service de soins post-avortement:
- acceptaient volontier la PF
- n'avaient pas encontré de problèmes sérieux lors de l'opération
De plus, les pratiques recommandées de PI étaient utilisées, et le service était
bien entretenu.
Afin d'institutionnaliser les soins en post-avortement dans l'hô et en faire un
service normal au sein de celui-ci, l'équipe de soins post-avortement commença à
sélectionner des candidats provenant de chacune des équipes de médecins
(Gynécologues/Obstétriciens et médecins généralistes) du service des admissions pour
recevoir une formation pratique sur le tas pour la procédure d'AMIU et pour les services
de soutien. Après que quelques médecins avaient reçu une formation pratique en AMIU,
l'équipe, avec l'assistance d'un Conseiller en Santé de la Reproduction (un Gynécologue
/Obstétricien avec une expérience en soins post-avortement), commença à compléter la
formation pratique par une formation plus structurée. Par la suite, ces médecins et le
personnel de soutien ont pris connaissance du contenu du matériel de formation en soins
post-avortement de façon systématique afin de compléter leur expérience pratique; ceci
au cours de 5 sessions de 2 heures, en se concentrant sur la théorie et en pratiquant sur
des modèles anatomiques. A ce jour, environ 40 médecins et 10 membres du personnel de
soutien ont complété la formation pratique et théorique sur le tas.
En juin 1995, un service ambulatoire de soins post-avortement crée pour prendre en
charge et traiter les avortements incomplets, spontanés ou septiques, fût mis en place
avec succès à la Maternité. A ce jour (6 mois après le début des services aient
commencés) le service de soins post-avortement fonctionne presque complètement sans aide
extérieure. Un personnel bien formé et qualifié est présent chaque jour. Ils sont
compétents et sûrs d'eux-mêmes lorsqu'il s'agit de fournir l'AMIU dans les cas simples,
et ils sont en mesure de prendre en charge les complications menaçant la vie de la
patiente lorsqu'elles surviennent. Le personnel fournit également un counseling en PF
post-avortement ainsi que des services de contraception nécessaires (exepté les implants
Norplant et la stérilisation volontaire); il aiguille aussi les patients ayant d'autres
besoins en matière de santé de la reproduction.
Les premiers résultats des 6 premiers mois du programme (de juin à décembre
1995) montrent:
- 282 patientes traitées uniquement par l'AMIU
- Un séjour à l'hô plus court pour les patientes traitées par l'AMIU que pour celles
traitées en salle d'opération; approximativement 3 jours au lieu de 36 heures.
- Une estimation de 413 jours/lits économisés et 282 dilatation et curetage sous
anesthésie générale évités (Statistiques des services de la Maternité 1995).
- Une réduction de 20 à 30 % des cas opératoires journaliers au sein de l'hô
résultant de la mise en place du service de soins post-avortement ambulatoires.
- Environ 40 médecins auquel s'ajoute 10 membres personnel de soutien formés en AMIU
- Counseling en PF et autres services en santé de la reproduction fournis à toutes les
patients
- 70 % des patientes traitées au sein du service de soins post-avortement ont demandé
qu'on leur donne une méthode contraceptive. A part les condoms (dont une petite quantité
était fournie à chaque patiente partant sans autre méthode de PF), les méthodes de
contraception fournies comprennent: les injectables (37 %), les contraceptifs oraux (27
%), les DIU (5 %) (Statistiques des services de la Maternité 1995). De plus, les femmes
qui choisissaient les implants Norplant ou la stérilisation volontaire étaient
aiguillées vers les services compétents.
Du fait qu'aucun schémas directeurs n'étaient disponibles pour guider l'introduction
des services de soins post-avortement au Népal, les collaborateurs à ce projet ont dû
apprendre énormément de choses en peu de temps. Les expériences rassemblées en
matière de programmation et de formation devraient s'avérer utiles pour le
développement de programmes dans d'autres pays. Voici quelques-unes des leçons que nous
avons tirées de l'introduction des services de soins post-avortement dans la Maternité
de Kathmandu:
- L'engagement--de la mission locale et du personnel clé au sein de l'institution--pour
établir des services de soins post-avortement est crucial pour l'intégration réussie de
cette nouvelle méthode de prise en charge des complications post-avortement. La mission
de l'USAID/Népal ainsi que le personnel de grade supérieur de la Maternité ont donné
la preuve de leur engagement.
- Le développement d'un programme de soins exige une planification et une coordination
consciencieuses. A la Maternité, il a fallu compléter un certain nombre de décisions en
matière de politiques et d'étapes en planification de programmes avant de commencer la
formation et la prestation des services.
- Les activités durant la phase de planification doivent avancer à une allure qui
renforce l'engagement. Par exemple, à la Maternité, le processus de planification n'a
pris qu'un an pour être achevé, mais une fondation solide était en place pour lancer
les services de soins post-avortement au moment où le premier stage de formation fût
organisé.
- Le site sélectionné pour l'initiation de services d'AMIU doit être en mesure de
fournir un important volume de cas d'avortement incomplet, un personnel qui se rend compte
de l'ampleur et de la gravité du problème, et l'engagement de la majorité du personnel
pour faciliter le développement du programme de soins post-avortement.
- L'emplacement du service de soins post-avortement est critique pour le succès du
programme de soins post-avortement. Le fait de situer le service attenant à la salle
d'admission (comme cela a été fait à la Maternité) assure que, dès son entrée dans
l'hô, la patiente se trouve à proximité du service de soins post-avortement et que son
transfert entre les deux salles se fasse facilement.
- L'introduction des services de soins post-avortement peut s'avérer être un processus
compliqué qui demande un niveau important d'assistance technique, particulièrement
durant la phase initiale. Le personnel de JHPIEGO et ses consultants ont dû effectuer des
visites techniques et de programmation fréquentes pour travailler avec le personnel de
l'hô avant le démarrage des services.
- L'introduction réussie des services de soins post-avortement peut minimiser les
obstacles tels que la résistance par les anesthésiologues et d'autres prestataires
médicaux pour accepter l'AMIU et l'utilisation de l'anesthésie locale. Les résultats
positifs que le personnel a observés ont permis d'accroître leur soutien, leur
engagement et leur moral.
- A partir de la phase de planification et après celle-ci, le personnel doit jouer un rô
actif et s'investir dans le programme. Cela en fût le cas à la Maternité, et par
conséquent, le service de soins post-avortement fonctionne déjà entièrement grâce au
personnel de l'hô.
- L'introduction des soins post-avortement est très différente de l'introduction d'un
nouveau contraceptif ou de toute autre intervention non-urgente . Les procédures
non-urgentes peuvent être programmées et la cliente est en général en bonne santé
cependant, les patientes qui se présentent avec un avortement incomplet sont souvent
assez malade et il se peut qu'elles aient besoin d'être stabilisées avant l'AMIU. Par
conséquent, il est nécessaire que les prestataires et les formateurs soient préparés
à fournir un éventail de traitements pour être en mesure d'exécuter un large éventail
de traitements allant d'une simple AMIU jusqu'aux urgences menaçant la vie de la malade.
- Le counseling en PF et la prestation de services suite à la procédure d'AMIU sont les
éléments clés de la mission du programme de soins post-avortement. Les patientes ayant
subi des soins post-avortement ont largement accepté les méthodes de PF, et le programme
de soins post-avortement a crée un lien important entre la PF et les autres services de
santé de la reproduction.
- Du fait que les maris accompagnent souvent leurs épouses à l'hô, ils devraient être
engagés dans le processus de décision.
- Une approche à la formation en équipe, sur le tas, peut préparer efficacement le
personnel à faire fonctionner un service de soins post-avortement. Ce genre d'approche à
la formationa permis aux médecins et au personnel de soutien d'avoir confiance en
eux-mêmes et de devenir compétents en peu de temps pour pouvoir fournir un éventail de
services.
- L'approche à la formation doit fournir une expérience sur le tas, et l'équipe de
formation doit se montrer très compétente et expérimentée lorsqu'il s'agit d'exécuter
l'AMIU et de prendre en charge les urgences de façon à être en mesure de fournir le
feedback positif, l' encadrement et le soutien nécessaires tout au long de la période de
formation.
- L'introduction de l'AMIU nécessite une supervision médicale étroite par un clinicien
expérimenté durant les quelques premiers mois car il faut faire une évaluation et un
diagnostic initiaux précis pour éviter la prise en charge inappropriée des
complications susceptibles de menacer la vie de la patiente. Bien qu'il soit possible de
former rapidement les prestataires pour exécuter l'AMIU, il est difficile de les former
pour qu'ils exécutent un dépistage et un diagnostic exacts, et leur capacité de trier
les patientes correctement varie d'un prestataire à l'autre.
- L'ensemble du personnel doit à tout moment se conformer aux pratiques recommandées de
PI. Du fait que l'AMIU est une procédure envahissante, pouvant entraîner un saignement
considérable, le risque de contact avec le sang et d'autres liquides organiques, et
d'infections en résultant, est élevé.
Bilan Médical
Après avoir été transférée dans le service de soins post-avortement, situé à
côé du bureau d'admission, on fait rapidement le bilan de la patiente pour déterminer
si elle est stabilisée. Ensuite, on fait une brève anamnèse et un examen physique
limité. On lui fournit des renseignements destinés aux patientes, faisant état des
risques et des avantages de l'AMIU, ainsi qu'un counseling concernant les objectifs au
niveau de la santé en matière de la reproduction et des méthodes de planification
familiale disponibles.
Les patientes se présentent avec des complications de saignement post-avortement très
variées quant à leur sévérité. On a donc élaboré un système pour déterminer
lesquelles des patientes peuvent être traitées immédiatement et lesquelles doivent
être stabilisées avant l'AMIU (Figure A-1). Pendant le
premier stage de formation, ce diagramme de la séquence des soins a été testé à fond
et révisé. Il s'est avéré très utile et l'on continue à l'utiliser dans l'unité de
l'AMIU à ce jour.
Figure A-1. Diagramme de la Séquence des soins après
Avortement: Prise en Charge de la Patiente
Traitement
A l'aide de "l'anesthésie verbale" donnée par l'équipe de prestation de
services (un médecin et un membre du personnel de soutien), la procédure est réalisée
avec ou sans anesthésie locale supplémentaire. En moyenne l'intervention dure 7 à 10
minutes et les patientes sont observées pendant 1 à 2 heures en période
post-opératoire. Ensuite, elles sont soit envoyées chez elles, soit admises à l'hô, si
elles ont besoin d'un traitement supplémentaire (par exemple, des antibiotiques par voie
intraveineuse). On fournit une méthode de PF à toutes les patientes qui en demandent une
et on leur dit de retourner à la clinique après 6 semaines pour une visite de suivi - ou
bien, plus tô si des problèmes surviennent.
1 Les organisations membres du Consortium en soins post-avortement sont AVSC
International, IPPF (International Planned Parenthood Federation), IPAS (Internationsl
Projects Assistance Services), Centre pour les Programmes de Communication de l'Universit
é Johns Hopkins (JHU/CCP), la corporation JHPIEGO et Pathfinder International.
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