La communauté internationale de la santé possède une richesse de ressources, qui, si
coordonnées, pourraient avoir un impact immédiat et significatif sur la réduction
globale de la mortalité et de la morbidité maternelles dues aux complications de
l'avortement à risque. Les moyens existants permettent la prévention de presque tous les
décès et des lésions dues à l'avortement clandestin. Un effort de coopération - qui
se fonde sur la perspective claire de la santé publique sur le sujet de l'avortement -
est le meilleur moyen de communiquer une connaissance efficace et rapide pour combattre ce
problème. Un effort international en équipe coordonné peut aider à développer la
capacité des structures sanitaires dans les pays en voie de développement et améliorer
l'expertise de la communauté internationale de la santé dans ce domaine, pour soutenir
des soins après avortement accessibles et de qualité, dans le but d'améliorer la santé
des femmes.
Nous avons développé une approche à la réduction de la mortalité et de la
morbidité maternelles à la suite d'avortement à risque, qui provoque un accord
international à ce sujet. Cette approche se fonde sur le concept des soins après
avortement.
Sans tenir compte des contraintes éthiques, morales ou légales que la société
impose sur l'avortement, les femmes qui ont subi un avortement - en particulier, un
avortement à risque -doivent avoir accès à des soins après avortement de qualité,
dont les élèments clés sont les suivants: les soins d'urgence de l'avortement incomplet
et de ses complications dans le but de réduire la morbidité et la mortalité les
conseils et services de planification familiale après avortement pour empêcher les
grossesses non désirées; le rapprochement entre les services d'urgence après avortement
et le système sanitaire au niveau des soins intégraux en matière de la santé de la
reproduction, dans le but d'améliorer la santé des femmes.
Dans les pays où l'avortement provoqué est sévèrement restreint, la concentration
des ressources humaines disponibles et des ressources financières pour l'amélioration de
ces trois élèments de soins de santé est l'un des moyens les plus directs de soulager
la souffrance et le risque de décès à la suite d'avortement à risque. L'effort qui est
mis sur la diminution de l'impact négatif à lasuite d'avortement à risque en
améliorant les soins après avortement permet d'éviter les concepts et la terminologie
chargés de tensions qui ont empêché l'amélioration des soins après avortement. Cette
approche s'est avérée acceptable dans plusieurs contextes géographiques, culturels et
légaux. Ce document présente les difficultés qui sont à prévoir dans la mise en
oeuvre de ce projet, ainsi que les options pratiques pour les surmonter.
Chaque système sanitaire fournit certains services de soins d'urgence après
avortement (McLaurin et al, 1991) - parce qu'au moins 5 à 15% de toutes les grossesses
reconnues se terminent en avortement spontané (fausse couche) (Wolf, 1994). Des soins
d'urgence après avortement sont nécessaires pour les femmes qui souffrent de
complications à la suite d'un avortement à risque, en particulier dans les pays qui ont
des lois très strictes au sujet de l'avortement provoqué. Bien que les soins d'urgence
après avortement soient nécessaires pratiquement partout, leur qualité et
accessibilité varient beaucoup.
Les élèments de soins après avortement
- Les soins d'urgence des complications à la suite de l'avortement spontané ou
clandestin provoqué
- Les conseils et les services de planification familiale après avortement
- Le rapprochement entre les services d'urgence et le système sanitaire de soins
intégraux en matière de la santé de la reproduction.
Quelles que soient les contraintes éthiques, morales ou légales que la société
impose sur l'avortement, les femmes qui ont subi un avortement - en particulier un
avortement à risque -doivent avoir accès à des services de soins de qualité après
avortement.
Les soins d'urgence de complications suite à un avortement sont souvent offerts
seulement dans les structures sanitaires du troisième niveau en milieu urbain, en grande
partie parce qu'on doit compter sur des techniques cliniques intensives. Les moyens de
transport manquent dans beaucoup de pays en voie de développement, ce qui fait que les
services centralisés ne sont malheureusement pas accessibles aux femmes pauvres du milieu
rural. Cette lacune dans les services fait que souvent même les avortements spontanés
menacent la vie. En plus, il y a beaucoup de cadres dans lesquels les femmes n'ont pas
confiance aux services qui sont offerts ni aux traitements qui sont fournis;
l'amélioration des soins cliniques à grande échelle s'avère nécessaire. Lorsque des
services efficaces sont offerts, il est essentiel d'offrir un soutien psychologique et du
counseling pour assurer l'utilisation à temps des services de soins d'urgence.
Augmenter la disponibilité des services d'urgence après avortement à travers tout le
sytème sanitaire nécessite la décentralisation des services et l'amélioration de la
qualité et de la portée des soins à chaque niveau. Ces étapes doivent être soutenues
par l'établissement de protocoles clairs pour la prestation des services et une formation
intégrale et systématique.
Les services qui utilisent des technologies appropriées, qui répondent aux besoins en
soins de santé et aux besoins psycho-sociaux peuvent contribuer à la décentralisation
des services et améliorer la qualité des soins de santé en général. Par exemple,
l'adoption de la méthode de l'aspiration manuelle intra-utérine ou AMIU pour le
traitement de l'avortement incomplet est une méthode efficace par rapport aux coûts et
relativement sans difficultés pour accroître et améliorer les services de traitement de
l'avortement d'urgence. D'après l'expérience dans le monde en voie de développement,
l'usage de l'AMIU offre une alternative particulièrement appropriée au curetage, ou à
la dilatation et curetage (D&C) - méthode traditionnelle pour retirer les déchets
placentaires de l'utérus utilisée dans beaucoup de pays en voie de développement.
L'AMIU convient également pour les services de soins primaires et dans les cas de
chirurgie ambulatoire. (Greenslade et al., 1993). Une étude récente mise en oeuvre par
IPAS à démontré que l'AMIU peut réduire les dépenses des ressources associées aux
services de traitement d'urgence liés à l'avortement, tout en améliorant
l'accessibilité et la qualité des soins (Johnson et al., 1993; Johnson et al., 1992).
Le manquement de la communauté internationale de la santé à faciliter l'accès des
femmes aux services adéquats de PF est un facteur majeur contribuant au problème global
d'avortement à risque. A l'inverse, l'avortement à risque est un indicateur majeur de
besoins non satisfaits au niveau des méthodes contraceptives sans risque et efficaces.
Dans la pluplart des systèmes sanitaires, les femmes soignées pour des complications
d'avortement reçoivent rarement des conseils ou des services pour prévenir de futures
grossesses non désirées. La planification familiale après avortement est,
traditionnellement, considérée dans le context de la planification familiale
post-partum. Bien que les besoins en planification familiale après avortement et en
post-partum soient similaires, on doit considérer les différences distinctes qui
existent entre ces deux matières, pour créer des prestations de services efficaces.
Plusieurs facteurs limitent la prestation des services de planification familiale aux
femmes qui ont subi un avortement. Ces facteurs, qui augmentent le risque de grossesses
non désirées répétées chez la femme, comprennent:
- Manque de compréhension de la part des prestataires des besoins, de la perspective et
de la motivation des femmes ou leur manque d'attention relatif à ces besoins;
- Séparation administrative entre les services d'urgence de soins après avortement et
les services de planification familiale;
- Faux renseignements parmi les prestataires sur les méthodes de planification familiale
appropriées après un avortement;
- Climat politique et social hostile à l'avortement;
- Manque de prise de conscience du problème de l'avortement à risque et par conséquent
des besoins en services de contraception;
- Lacune d'attention des systèmes de soins de santé et de la société liée au statut
social peu élevé des femmes dans le monde en général.
Les politiques nationales et internationales qui gouvernent la prestation des services
liés à l'avortement entravent directement ou indirectement, les services de
planification familiale après avortement. Par exemple, aux Etats-Unis, la politique
dénommée "Mexico-City Policy" interdisait à l'USAID de donner des fonds aux
agences non gouvernementales qui offraient des services d'avortement provoqué. Son impact
négatif était exacerbé par un manque évident de compréhension du système politique
au niveau local qui a freiné la prestation de services de planification familiale après
avortement. La réforme de la Politique de Mexico-City a été une étape positive au
renversement de certains obstacles posés par cette politique, mais malgré tout, on a
fait peu de progrès pour tendre la main aux femmes qui ont besoin de ces services à un
niveau critique.
Un groupe de travail technique de Bellagio sur la planification familiale après
avortement1 a élaboré en
1993, des recommandations pour surmonter le manque des services de PF après avortement.
Leur travail se fondait sur le principe central qu'un éventail de méthodes
contraceptives, des informations exactes, des conseils délicats et des transferts pour
soins continus doivent être à la portée de toutes les femmes qui subissent un
avortement. (McLaurin et al., 1993; Wolf, in press). Ce groupe a développé une liste
d'actions à exiger de la part des décideurs politiques, des prestataires de services et
de soins après avortement et des chercheurs. Les étapes nécessaires sont d'établir des
liaisons fonctionnelles et durables entre les services de soins d'urgence après
avortement et les services de PF; d'élaborer des protocoles de contraception après
avortement; d'utiliser la recherche pour soutenir l'amélioration de la qualité des soins
après avortement.
Il est essentiel et logique de lier les services de soins d'urgence après avortement
avec les autres services de santé de la reproduction. Pourtant ces services restent
distinctement séparés dans beaucoup de pays. Cette séparation laisse les femmes sans
accès aux soins de santé reproductive et contribue de manière significative au mauvais
état général de la santé des femmes.
Pour beaucoup de femmes, dans beaucoup de pays, le premier et unique contact qu'elles
ont avec le système des soins de santé est lorsqu'elles ont besoin de soins d'urgence
après un avortement à risque. Dans les pays où il est le plus probable que les femmes
aient besoin de traitement médical à la suite d'avortement à risque, les services de
soins sanitaires pour les femmes sont les plus réduits.
Les prestataires des soins après avortement et les autorités en santé publique qui
cherchent à améliorer la santé des femmes ont l'obligation morale de soulever les
obstacles médicaux et autres obstacles pour pouvoir offrir aux femmes l'éventail le plus
vaste de soins sanitaires et de services humains disponibles dans leur société, y
compris: la détection et le traitement des infections du tractus reproductif et des
maladies sexuellement transmissibles; la détection et le traitement des cancers
gynécologiques; le counseling en planification familiale et la prestation des méthodes;
le counseling sur l'avortement; l'éducation sur les soins de santé préventifs; les
soins prénatals; où se référer pour les problèmes légaux et comment se protéger
contre la violence sexuelle; l'éducation sexuelle et le counseling marital.
L'avortement à risque est un problème de santé publique de dimension globale. Les
solutions de ce problème dévastateur sont à notre portée et diverses organisations ont
déjà commencé a faire des efforts pour rayer l'avortement à risque. Dans le passé,
les controverses morales et politiques concernant l'avortement ont bloqué les efforts
internationaux qui combinaient les connaissances existantes et les ressources. Il est
inacceptable que cette controverse nous empêche d'éviter les décès et les lésions dus
à l'avortement à risque. Il faut que tous les membres de la communauté internationale
de la santé - les autorités du gouvernement, les prestataires de services de soins de
santé, les directeurs de programmes, les avocats à la cause des femmes, les décideurs
politiques et les bailleurs de fonds reconnaissent et fassent attention à ce problème.
Nous avons maintenant une occasion sans précédent pour apporter des solutions connues au
problème de l'avortement à risque.
L'adoption d'une initiative de la santé des femmes pour combattre l'avortement à
risque à l'échelle internationale, en unissant les compétences et les ressources, offre
la meilleure occasion pour réduire la mortalité et la morbidité à la suite
d'avortement à risque. Il y aura des obstacles, mais les perspectives qui suivront
l'effort coopératif pour créer des structures sanitaires dans les pays en voie de
développement offrant des soins après avortement soutenus et de qualité, sont
positives.Seule la coopération internationale peut offrir aux femmes dans le monde les
services de soins de santé qu'elles méritent.
1 Le Groupe de Travail technique, dénommé
Meeting Women's Needs for Post-Abortion Family Planning (Répondre aux besoins des femmes
en mati ère de la planification familiale post avortement) fut organisé par IPAS et
parrainé par IPPF, le Popuation Council et South to South Cooperation in Reproductive
Health. Un appui supplémentaire fut contribué par The Rockefeller Foundation, Andrew W.
Mellon Foundation, Population Action International, la Banque mondiale et l'OMS.
Greenslade, F.G. et al. Manual Vacuum Aspiration: A Summary of Clinical &
Programmatic Experience Worldwide. Carrboro, North Carolina: IPAS 1993
Henshaw, S.K. & Morrow, E. Induced Abortion: A World Review, 1990 Supplement,New
York: Alan Guttmacher Institute, 1990.
Johnson. B.R. et al. Costs of alternative treatments for Incomplete Abortion. Policy
Research working Papers, WPS1072, Washington, DC: The World Bank, Population and Human
Resources Department, 1993.
McLaurin, K.E. et al. Post-Abortion Family Planning: Reversing a Legacy of Neglect. The
Lancet, 342:1099-1100, 1993.
McLaurin, K.E. Hord, C.E. and Wolf, M.Health Systems's Role in Abortion Care; The Need
for a Pro-active Approach. Issues in Abortion Care 1. Carborro, North Carolina: IPA 1991.
Robey, B et al. The Reproductive Revolution: New Survey Findings. Population Reports,
Série M, No. 11. Baltimore, Johns Hopkins University, Population Information Program,
1992.
Wolf, M. Consequences and Prevention of Unsafe Abortion - Report of Two Panels at the
XIII World Congress of Gynaecology and Obstetrics (K.E. McLaurin and L.G. Lampe eds.)
issues in Abortion Care 3. Carrboro, North Carolina: IPAS, 1994.
Wolf, M. Meeting Wormen's Needs for Post-Abortion Family Planning - Report of a
Bellagio Technical Working Group. International Journal of Gynecology and Obstetrics,
Supplement (K.E. McLaurin, P. Senanayake, N. Toubia, O.A. Ladipo, guest eds.) in press.
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l'introduction aux technologies appropriées, la mise à jour des informations cliniques,
les perspectives des femmes, les résultats des recherches et les expériences de l'IPAS
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santé des femmes liés à l'avortement à risque. La mission essentielle de l'IPAS est la
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